Recommandations de Bonnes Pratiques (RBP) pour la rédaction de cas cliniques en ostéopathie

Bruno Ducoux, Ostéopathe DO – Marie Eckert, Ostéopathe DO – Pierre-Luc L’Hermite, Ostéopathe DO et docteur en Droit (PhD) – Chantal Ropars, Ostéopathe DO et docteure en Psychologie (PhD)

Sommaire

p. 4 : Quatre exemples de plans-canevas possibles.

p. 6 : Règles d’anonymisation.

p. 7 : Les recommandations de bonnes pratiques ou la proposition d’un consensus

p. 8 : Objectifs des RBP quant à la rédaction de cas cliniques

p. 10 : Le cas clinique

p. 10 : Quel est l’intérêt des cas cliniques en recherche ?

p. 13 : Et concrètement, comment rendre compte de l’ostéopathie avec des données qualitatives ?

p. 13 : Cinq grands points méthodologiques indispensables

p. 13 : Quant à l’observation des causalités

p. 14 : Quant à l’exactitude de la prise de notes

p. 14 : Quant aux attendus de la recherche

p. 14 : Quant à l’instrumentation et aux données

p. 15 : Quant au risque de raccourcis par métaphore en ostéopathie

p. 15 : Pour aller plus loin dans la méthodologie qualitative

p. 15 : Intérêt, difficultés et limites des données qualitatives

p. 16 : Méthodes d’analyse : les traits partagés

p. 17 : La force des données qualitatives

p. 17 : Elaboration et vérification des conclusions

p. 19 : L’instrumentation

p. 20 : Conclusion sur la méthodologie de recherche qualitative proposée dans l’ouvrage « Analyse des données qualitatives » de Miles et Huberman

p. 21: Ostéopathie et données qualitatives

p. 21 : Echantillonnage

p. 23 : Instrumentation : illustration avec une recherche qualitative et quantitative en ostéopathie

p. 24 : Présentation des résultats et agrégation des résultats

p. 25 : La recherche quantitative en ostéopathie

p. 27 : En conclusion

p. 28 : Plans de cas cliniques : quelques exemples détaillés

p. 28 : Exemple 1 : Tonia

p. 34 : Exemple 2 : Monsieur T.

p. 37 : Exemple 3 : Madame A.

p. 43 : Exemple 4 : Emma

Pour plus de facilité, ce document est téléchargeable ici

Introduction

Les présentes recommandations de bonnes pratiques ont pour vocation d’accompagner l’ostéopathe désireux de contribuer de manière occasionnelle ou régulière dans la rédaction d’un cas clinique.

L’intérêt de cet exercice est d’encourager une distance critique avec la pratique de l’ostéopathie qui appartient habituellement au domaine de l’ « analyse des pratiques professionnelles ». Les recommandations puisent habituellement leur légitimité dans les mécanismes de leur élaboration. Celles-ci sont toujours le fruit de réflexions pluridisciplinaires et font l’objet d’un consensus. Elles ont pour vocation de guider sans contraindre l’ostéopathe dans son cheminement. En se destinant à nourrir la profession de données obtenues par le truchement d’une méthodologie estimée pertinente, elles assurent la thésaurisation de précieuses informations. Celles-ci pourront par ailleurs faire l’objet d’une mise à profit ultérieure grâce à un travail d’exploitation scientifique aboutissant à diverses productions (articles, ouvrages).

Quatre exemples de plans-canevas possibles

Bruno Ducoux, Ostéopathe DO – Marie Eckert, Ostéopathe DO – Pierre-Luc L’Hermite, Ostéopathe DO et docteur en Droit (PhD) – Chantal Ropars, Ostéopathe DO et docteure en Psychologie (PhD)

En premier lieu, afin de fournir un canevas pratique à utiliser pour rédiger des cas cliniques, voici quelques plans possibles susceptibles d’être suivis pour faciliter la réaction. Une souplesse reste possible ; elle permet d’ajouter quelques rubriques ou d’en écarter certaines.

Exemple 1 :

1. Motif de consultation.
2. Présentation du patient.
3. Adresse à l’ostéopathie et à l’ostéopathe.
4. Histoire du traumatisme.
5. Soins antérieurs.
6. Traitement d’ostéopathie.
7. Évolution de la douleur.
8. Evolution de la qualité de vie (SF-36).
9. Analyse du SF-36.
10. Confiance en le thérapeute et restauration de la sécurité intérieure.
11. Le retour du traumatisme.
12. Bilan.
13. Conjonction lieu-temps-niveau de conscience.

Exemple 2 :

1. Motif de consultation.
2. Présentation du patient : âge, famille, métier, spécificités relationnelles d’emblée avec l’ostéopathe.
3. Adresse : comment il est arrivé jusqu’à nous. Éventuels liens plus personnels.
4. Motif de consultation : ce qui s’est passé, historiquement.
5. Premiers soins : médicaments et autres prises en charge.
6. Traitement d’ostéopathie, consultation par consultation, avec l’espacement entre deux, et l’évolution physique, psychique, familiale et /ou sociale, et relationnelle avec le thérapeute (transfert et contre-transfert).
7. Évolution de la douleur à part.
8. Évolution de la qualité de vie.
9. Évolution des items spécifiques de la recherche.
10. Conclusion sur la prise en charge de ce patient, pour quels motifs la prise en charge a été un succès ou non, et dans quels secteurs de sa demande.
11. Raison pour laquelle ce cas a été sélectionné.

Exemple 3 :

1. Présentation du patient (date de naissance, environnement familial, statut professionnel, ancienneté de la prise en charge, sport et hobbies).
2. Motif de consultation (ancienneté et modalités d’apparition des symptômes, avis du médecin traitant et antécédents médicaux).
3. Description des tests, interprétation des tests et questionnement du thérapeute avant le traitement.
4. Traitement ostéopathique : ce que le praticien ressent, puis fait, en fonction de quels signes, dans quel but, avec quelles réactions corporelles et neurovégétatives du patient.
5. Demande du praticien vers le patient de dialogue pendant le traitement ostéopathique au sujet de son vécu psychique du point de vue émotionnel du moment ; ou demande par le praticien vers le patient de se centrer sur un symbole, une sensation du corps.
6. Proposition du praticien vers le patient que ce dernier décrive son vécu de la consultation en vue de publication avec son autorisation.

Exemple 4 :

1. Problématique du cas
2. Contexte de la prise en charge
3. L’hypothèse ostéopathique du traitement
4. Déroulé des consultations
5. Motifs de consultation
6. Description du cas
7. Réflexions sur le cas clinique

Règles d’anonymisation

Hormis le cas où le patient aurait fourni un consentement écrit, attestant d’un accord à la publication, il est impératif d’anonymiser les cas cliniques, conformément aux dispositions juridiques en vigueur inhérentes à la protection des données à caractère personnel.

1. Modifier obligatoirement :

• Le prénom du patient, retirer tout nom de famille
• Les paroles du patient en tant que citation

2. Modifier aléatoirement ce qui n’est pas important ou prendre un quasi-similaire :

• L’âge
• Le métier
• Le genre ou le nombre d’enfants
• La situation familiale du patient si elle apparaît
• Les caractéristiques du cabinet du praticien

3. Retirer ou modifier pour une grande efficacité d’anonymisation :

• Le pays d’origine du patient
• Le prénom du clinicien qui a pris en charge le patient
• La région où le praticien travaille

Les recommandations de bonnes pratiques ou la proposition d’un consensus

Pierre-Luc L’Hermite, Ostéopathe DO, Docteur en Droit (PhD)

Les obligations des professionnels de santé sont assez nombreuses et de nature variable. Parmi elles se trouve l’obligation de dispenser la prise en charge la plus appropriée[1] consistant notamment en la continuité des soins[2]. Cette continuité passe entre autres par l’information[3].

Pour réaliser ces missions, des recommandations de bonnes pratiques (RBP) sont établies par des institutions telles que la HAS ou par les Académies.

L’ostéopathie est une activité de soin appartenant au milieu de la santé puisque son rôle est de « maintenir ou d’améliorer l’état de santé des personnes »[4]. Dans cette définition, la santé est renvoyée à sa définition de l’Organisation Mondiale de la Santé de 1946 : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Il semble assez évident aujourd’hui qu’un ostéopathe normalement diligent ne saurait s’exonérer des obligations inhérentes aux professions de santé au seul motif d’une catégorisation à laquelle il n’appartiendrait pas. En effet, de plus en plus d’obligations incombant aux professions de santé tendent à s’appliquer à l’ostéopathie comme l’obligation d’avoir une RCP[5] et le partage d’informations confidentielles[6] qui a fait écrire à Isabelle Robard qu’il serait possible de considérer que l’ostéopathe est soumis au secret professionnel.

De plus, le recueil de données fait partie du champ de compétence de l’ostéopathe. Des enseignements sont obligatoirement dispensés dans ce sens au sein des établissements de formation agréés par l’État tels que « le recueil des informations est réalisé dans le respect de l’intimité de la personne et de la confidentialité »[7], « expliquer le projet d’intervention et recueillir le consentement de la personne »[8], « formaliser un suivi des interventions », « assurer la traçabilité des interventions en ostéopathie »[9].

Dans ce climat où l’encadrement juridique, déontologique et éthique de l’ostéopathie s’élargit perceptiblement, il n’a pas semblé incongru à l’Académie d’Ostéopathie de proposer des RBP au sujet de la rédaction des cas cliniques. Les RBP n’ont naturellement pas de fonctions coercitives mais proposent une conduite que les praticiens demeurent libres de suivre en conscience. Les RBP sont habituellement conçues par des conférences de consensus pour s’assurer d’une démarche rigoureuse, documentée et discutée. Il s’agit de guidelines à destination des praticiens pour les orienter dans leurs traitements. Obtenir un consensus de toute une profession semble un objectif chimérique, mais il est toutefois possible de s’en approcher par des artifices permettant de procéder à l’étude et la synthèse de données sur ce thème. À ce titre, l’Académie d’Ostéopathie s’est appliquée à fédérer plusieurs expertises basées sur une revue systématique de la littérature[10], une analyse concertée des enjeux principaux inhérents à la rédaction de ces cas et les modalités permettant une rédaction facilitée à destination des professionnels.

Objectifs des RBP quant à la rédaction de cas cliniques

Les objectifs de ces RBP sont multiples :

-Élaborer un cadre éthique de rédaction.

-Encourager la profession à publier. En effet, les ostéopathes ne publient pas suffisamment dans leur domaine, créant une carence de données sur les traitements dispensés. Ces lacunes empêchent une visibilité certaine en termes de détermination des motifs de consultation en ostéopathie, de fréquence des consultations réalisées, de la variété des traitements et de l’identification des singularités propres à la prise en charge ostéopathique.

– Accentuer la lisibilité de l’ostéopathie à la fois auprès des professions de santé et du grand public selon des modalités respectivement différentes, en proposant des lignes d’homogénéisation des discours. Non seulement cette attitude est à encourager depuis l’arrêté du 12 décembre 2014 dans la mesure où l’ostéopathe doit « identifier l’intérêt d’une démarche pluriprofessionnelle »[11] et « transmettre les informations nécessaires dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle » et enfin « confronter sa pratique professionnelle à celle de ses pairs, de l’équipe ou d’autres professionnels »[12], mais elle favoriserait également la possibilité d’adresse par les professionnels de santé et elle éclairerait le public sur les différents troubles correctement pris en charge par l’ostéopathie.

– Rendre compte de la prise en charge ostéopathique sous ses aspects bio-psycho-sociaux afin d’éviter une adresse uniquement fondée sur l’existence de troubles mécaniques, musculosquelettiques ou douloureux.

– Adosser les résultats cliniques subjectifs à des échelles communes et validées afin de mesurer et d’expliciter les effets obtenus dans un but de recherche scientifique. En outre cela rendrait possible de mieux identifier et comprendre parfois différents mécanismes d’action somato-psychiques et psychosomatiques de l’ostéopathie.

– Soutenir l’effort de la profession dans le domaine de la recherche par la voie de publications différentes d’études quantitatives ou qualitatives et cependant rigoureuses.

Le cas clinique :

Définition : qu’est-ce qu’un cas clinique ?

Les cas cliniques relatent des expériences singulières, dans une visée de partage de connaissance, de réflexion et d’analyse. Cet exercice concilie la description de l’expérience de soin à des éléments délicats tels que la compréhension du traitement.

En ostéopathie cette rédaction demande à des professionnels de verbaliser leurs perceptions –exercice auquel ils sont peu habitués et dont la difficulté est bien connue par la doctrine phénoménologique en philosophie[13].

La lisibilité et l’intelligibilité constituent des piliers fondamentaux des cas cliniques, ainsi que l’étayage des hypothèses cliniques qui y sont exposées afin qu’ils se distinguent du témoignage personnel et de ses méandres.

Quel est l’intérêt des cas cliniques en recherche ?

L’écriture de cas cliniques est quelque peu tombée en désuétude car les conclusions qui peuvent en être tirées proviennent d’expériences singulières, non reproductibles. Cependant si le cas clinique n’a effectivement pas ces caractéristiques exigées par la méthodologie de la recherche scientifique, et ne peut donc, de fait, produire des résultats de même valeur et niveau de preuve, il n’est pas pour autant dénué de rigueur ni d’intérêt quant à ce qu’il propose à la réflexion.

En médecine il existe deux voies d’accès à la connaissance : les connaissances idiographiques qui correspondent à la compréhension d’un cas singulier sans prétendre à l’universalité et, à l’inverse, les connaissances nomothétiques qui consistent à établir des lois générales. Si la seconde modalité permet d’élaborer des théories et de tester leur validité, la première permet parfois d’apporter des nuances en constatant des éléments susceptibles d’aller à l’encontre des lois énoncées. Leur intérêt est alors de permettre d’initier une idée a priori à l’origine de la création de connaissances nouvelles, ou bien d’effectuer un certain contrôle a posteriori sur les connaissances déjà établies.

L’entreprise consistant à rédiger des cas cliniques s’inscrit dans la démarche idiographique et peut donc avoir de tels intérêts.

Dans un autre type de classification des méthodologies de recherche, le cas clinique fait partie de la famille des études qualitatives. Les objectifs de telles méthodologies sont également de mettre en évidence des éléments novateurs que des études rétrospectives quantitatives ne permettent pas d’observer, malgré leur niveau de preuve supérieur.

Ainsi, par exemple, un cas clinique peut être bénéfique lorsque coïncident des troubles ou des pathologies chez une même personne et que rien ne permet, à première vue, de relier. Établir le constat de leur présence mutuelle peut s’en tenir à une corrélation. Toutefois, il existe parfois des situations où ce constat aboutit à identifier l’insuffisance de certaines théories qui décrivent le fonctionnement de ces troubles ou pathologies. Par exemple, c’est en s’intéressant à la coexistence entre une mucinose dermique et un cancer médullaire de la thyroïde que la modification des connaissances en vigueur a pu se produire[14]. Ces deux pathologies se présentent avec des mécanismes étiopathogéniques plutôt différents. Toutefois, le fait qu’elles soient peu fréquentes attire l’attention et invite à s’interroger sur les raisons de cette apparition. Plusieurs hypothèses peuvent alors être formulées. Soit le hasard explique leur survenue concomitante, soit il existe peut-être un lien entre ces pathologies jusqu’alors inconnu. Une hypothèse peut alors être posée quant à l’existence de quelque chose de commun dans leurs mécanismes. Cela permet donc a posteriori d’effectuer une sorte de rétrocontrôle sur une théorie médicale qui n’envisageait pas ce lien jusqu’alors, ce qui présente un intérêt certain.

Il existe également, grâce au cas clinique, la constatation d’insuffisances qui permettent d’ajuster les méthodes de diagnostics et de traitements. La rédaction d’un cas avait rapporté une hernie discale découverte chez un patient ayant une paralysie des membres inférieurs. Les soignants ont supposé que cette hernie était à l’origine des atteintes neurologiques, or ce diagnostic était inexact, malgré le fait que le cas semblait assez évident. À l’issue d’un traitement chirurgical le patient ne présentait aucun bénéfice. Il a été remarqué que le patient avait en réalité en plus une polyradiculonévrite. La présence de la hernie avait alors conduit les professionnels à relier la hernie discale et la paralysie aiguë des membres inférieurs. Les médecins ont donc cherché à rattacher les symptômes à une clinique bien connue[15]. Ces informations n’invalident pas nécessairement les théories mais permettent parfois de moderniser les méthodes et d’affiner les procédures permettant d’identifier une souffrance.

Enfin les cas cliniques permettent aussi d’alerter en focalisant l’attention sur des situations particulières. Ils ont notamment indiqué à plusieurs reprises, dans l’histoire de la médecine, des orientations pour la recherche comme en 1981. En l’absence de connaissances médicales sur le SIDA, les cas cliniques ont permis de stimuler la nécessité de développer la recherche sur ce syndrome. Les cas cliniques participent aussi à des veilles comme en constatant que deux sujets âgés avaient développés des insuffisances rénales après avoir reçu de l’héparine. Des interrogations ont alors pu naître quant à son utilisation lors de problématiques vasculaires[16].

Le cas clinique permet également de décrire exactement ce qui se produit lors d’une consultation d’ostéopathie sans chercher à universaliser les observations. Ce travail constitue une étape préliminaire, permettant à la fois de démontrer ce que cette activité sanitaire peut prendre en charge et, par la suite, d’essayer de comprendre ce qui se produit lors d’une consultation. Il s’agit donc, à travers la rédaction de cas cliniques, de travailler sur l’identité de l’ostéopathie.

En résumé, l’intérêt du cas clinique est donc de :

– Permettre des hypothèses novatrices par l’observation de cas particuliers, attirer l’attention de la recherche sur des sujets d’étonnement.

– Comprendre des phénomènes subtils.

– Remettre en question certains modèles théoriques ou mettre en relief des écarts entre la pratique et ces modèles.

– Faire un rétrocontrôle des théories.

– Ajuster ou en enrichir certains modèles théoriques.

– Capitaliser des données d’observations.

Et concrètement comment rendre compte de l’ostéopathie avec des données qualitatives ?

Cinq grands points méthodologiques indispensables

Quant à l’observation des causalités :

D’abord, on s’attachera à observer le patient au plus proche du début de son histoire clinique spécifique motivant la consultation d’ostéopathie. En effet, les études rétrospectives ne permettent au mieux que d’établir des corrélations, sans pouvoir inférer que ladite corrélation soit de cause à effet, ou en risquant d’inverser la cause et l’effet, comme nous le rappelle Henri Atlan au sujet d’une erreur aux conséquences tragiques dans une recherche biomédicale[17] :

« Par le biais d’erreurs d’interprétation bien connues mais récurrentes, l’analyse probabiliste sert très souvent à conforter des convictions déjà établies par ailleurs – pour de bonnes ou de mauvaises raisons – en étant prise pour ce qu’elle n’est pas, à savoir pour une façon de démontrer la véracité d’une hypothèse. […] Dans les années cinquante, on observa que les femmes qui faisaient des avortements spontanés à répétition avaient dans leurs urines un taux d’hormones œstrogènes inférieur au taux normal, de façon statistiquement significative. Cette observation fut publiée dans la presse médicale professionnelle et les spécialistes en déduisirent que la cause des avortements était un déficit en hormones œstrogènes. Le Distilbène, œstrogène de synthèse, fut largement administré aux femmes enceintes chez qui l’on craignait un avortement. Vingt ans plus tard, on découvrit que les filles nées de ces grossesses traitées au Distilbène présentaient avec une fréquence anormalement élevée des cancers du vagin et/ou des ovaires. Certaines filles nées de ces grossesses traitées au Distilbène sont mortes, d’autres ont survécu au prix d’une ablation totale de leurs organes génitaux. Des études prospectives, qui partent d’individus où l’on observe une cause supposée (…) et non d’individus où l’on observe la maladie, (…) ont permis de découvrir que la corrélation initialement observée correspondait bien à une relation causale… mais en direction opposée à celle qui avait été imaginée : les avortements étaient une cause de déficit en œstrogènes plutôt que celui-ci était cause d’avortement ! »

Quant à l’exactitude de la prise de notes :

En recherche clinique, devoir commencer la prise en charge au plus tôt après les causes des troubles s’accompagne d’une exigence de fidélité du compte-rendu des situations. Ainsi, dans un souci d’exactitude, les notes doivent être rédigées ou complétées très vite après la consultation, en tous cas dans les 24 heures après la rencontre avec les patients.

Quant aux attendus de la recherche :

Pour ne pas être noyé sous la quantité de données relevées, il est particulièrement important de sérier les attentes de la recherche dès le début. Ainsi, en fonction du but recherché, on peut utiliser 3 types de recherche grâce à l’étude de cas cliniques différents : les cas typiques de la prise en charge ostéopathique, les cas invalidants, et les cas exceptionnels.

En fonction de l’actualité et de la fréquence des publications mettant en doute l’efficacité de l’ostéopathie, il apparaît actuellement plus pertinent de prioriser la publication des cas cliniques typiques pour donner des éléments d’information concrets sur les prise en charge des patients à destination du public et du milieu pluridisciplinaire du soin.

Quant à l’instrumentation et aux données :

En recherche clinique on dispose d’outils spécifiques qui produisent des résultats différents. Par exemple, comme en recherche quantitative, quand on utilise des tests et des échelles en recherche clinique, on aura des données fiables et faciles à manipuler : « en introduisant la mesure [des effets produits par des questionnaires dûment validés en recherche], on permet toutes les opérations dites scientifiques »[18], comme cela est pratiqué dans l’analyse de contenu en psychologie clinique à visée de recherche. En revanche des recherches à instrumentation faible, au sein desquelles on laisse le patient s’exprimer à son gré, sur un carnet de vécu par exemple, produisent des données abondantes, plus intéressantes car témoignant de la complexité du patient – en tant que sujet – et de la complexité des situations cliniques. Ce sont les recherches qualitatives qui permettent le mieux d’identifier des éléments nouveaux, inconnus du chercheur, voire du champ de recherche consacré.

 Quant au risque de raccourcis par métaphore en ostéopathie :

Notons un dernier élément avant de détailler l’ensemble : en fonction du média choisi (littérature professionnelle, journal santé ou journal grand public), le cas clinique sera adapté pour rencontrer son public, c’est-à-dire susciter l’intérêt du lecteur en se mettant à sa portée tout en gardant la rigueur propre à la diffusion de connaissances. Les auteurs doivent être attentifs à ne pas utiliser un vocabulaire trop peu ou excessivement scientifique. Il faudra éviter les dangers des métaphores transposant sur le corps des intentions, parfois retrouvées en littérature ostéopathique, telles que « je contacte ses émotions par son sacrum ». Si l’énoncé correspond bien au souhait de l’ostéopathe, rien ne peut plausiblement attester de son effet réel. Dans cet exemple, on ne sait pas, de surcroît, de quelles émotions il s’agit et enfin le sacrum serait-il le seul lieu du corps susceptible de contacter des émotions chez les êtres humains ? La notion aujourd’hui reconnue « d’Image du Corps[19]» témoigne au contraire d’un investissement tout à fait singulier par chacun des différentes zones de son corps en fonction de son histoire relationnelle. Par conséquent il est important de différencier les registres : ce qui est de l’ordre de l’impression, de la sensation, du fait réel, de la conjecture, de l’hypothèse, de l’élément objectif. Il convient d’être vigilant et d’avoir recours à des précautions langagières telles que : « j’ai l’impression que », « il me semble que », « il m’est permis de penser que ».

Pour aller plus loin dans la méthodologie qualitative

Lecture condensée par Chantal Ropars

Pour aller plus loin, voici quelques paroles de Miles et Huberman, chercheurs spécialisés en données qualitatives, très résumées et réorganisées selon notre besoin. Elles s’articulent autour des grandes étapes et des principaux points d’attention à garder à l’esprit pour des recherches qualitatives. La méthodologie de recherche des auteurs sera présentée en toute fin de ces quelques conseils méthodologiques.

D’après l’ouvrage Analyse des données qualitatives de Matthew B. Miles et A. Michael Huberman. Bruxelles. De Boeck, 2003. Trad. M.H. Rispal.

Intérêt, difficultés et limites des données qualitatives

Les données qualitatives sont séduisantes. Elles permettent des descriptions et des explications riches et solidement fondées de processus ancrés dans un contexte local. Avec les données qualitatives, on peut respecter la dimension temporelle, évaluer la causalité locale et formuler des explications fécondes. De plus les données qualitatives sont davantage susceptibles de mener à « d’heureuses trouvailles » et à de nouvelles intégrations théoriques : elles permettent aux chercheurs de dépasser leurs a priori et leurs cadres conceptuels initiaux. Enfin les découvertes dues aux études qualitatives revêtent un caractère d’indéniabilité. Les mots, particulièrement lorsqu’ils s’organisent en un récit, possèdent un je ne sais quoi de concret, d’évocateur ou de significatif qui s’avère souvent bien plus convaincant pour le lecteur, qu’il soit chercheur, décideur ou praticien, que des pages de chiffres.

Il nous faut rester conscient des questions fondamentales concernant l’intensité du travail à fournir au niveau de la collecte des données, son caractère extensif, sur plusieurs mois ou plusieurs années, et le volume fréquemment trop élevé de données. Le chercheur doit être très vigilant pour éviter d’introduire des biais à son insu. En effet, si le temps exigé par le traitement et la codification des données est très important, à l’inverse la pertinence de l’échantillonnage est questionnable lorsque seul un petit nombre de cas peut être sélectionné. Il devient alors difficile de généraliser des résultats et de donner du crédit aux résultats, à la qualité des conclusions et à leur utilité pour le monde de la décision et de l’action.

Méthodes d’analyse : les traits partagés.

Plusieurs pratiques analytiques peuvent être utilisées par différents types de recherches qualitatives.

• Attribuer des codes à une série de notes de terrain tirées de l’observation ou des entretiens.
• Noter des réflexions ou d’autres remarques dans les marges.
• Sélectionner et passer au crible ces matériaux pour identifier des phrases similaires, des relations entre variables, des schémas, des thèmes, des différences distinctes entres des sous-groupes et des séquences communes.
• Isoler ces schémas et ces processus, points communs et différences, et les réappliquer sur le terrain de recherche lors de la vague suivante de collecte de données.
• Élaborer graduellement une courte série de généralisations qui recouvre les régularités discernées dans la base de données.
• Confronter ces généralisations à un corps de connaissances formalisées sous la forme de construits ou de théories.

La force des données qualitatives

Quels critères retenir pour définir des données qualitatives correctement collectées ?

Un premier critère est qu’elles se concentrent sur des événements qui surviennent naturellement et des événements ordinaires qui surviennent dans des contextes naturels afin de pouvoir vraiment saisir ce qui se passe « au quotidien, dans la vie réelle ».

La confiance en soi[20] est renforcée par un ancrage de proximité, par le fait que les données ont été collectées dans le voisinage immédiat d’une situation spécifique plutôt que par courrier ou par téléphone. L’accent est mis sur un cas spécifique, un phénomène précis et contextualisé. Les influences du contexte local ne sont pas ignorées, bien au contraire. Il est assurément possible de comprendre des questions latentes, sous-jacentes ou peu évidentes.

Une autre caractéristique des données qualitatives est leur richesse et leur caractère englobant, avec un potentiel fort de décryptage de la complexité ; de telles données produisent des descriptions denses et pénétrantes, nichées dans un contexte réel et qui ont une résonance de vérité avec un fort impact sur le lecteur.

De plus, comme ces données sont le plus souvent collectées sur une période longue, elles ont une forte puissance explicative des processus (et de l’histoire du cas) ; il est possible de dépasser les formules brèves du « quoi » et du « combien » pour s’investir dans les questions du « comment » et du « pourquoi » les choses surviennent de telle et telle façon, voire de réaliser une étude causale des événements qui surviennent dans un contexte spécifique. Enfin la flexibilité inhérente aux études qualitatives (les temps et méthodes de collecte des données peuvent être modifiés en cours d’étude) renforce la conviction pour le chercheur qu’une compréhension réelle du phénomène a été atteinte.

L’instrumentation

La centration et la délimitation des cadres conceptuels, des questions de recherches et des plans d’échantillonnage permettent au chercheur de s’orienter en précisant ce qu’il veut trouver, par qui et pourquoi. Le fait de savoir ce qu’on veut trouver amène obligatoirement à se demander comment obtenir cette information. Mais cette question limite à son tour le type d’analyse envisageable.

L’instrumentation désigne les outils utilisés pour observer et enregistrer les événements. Même pendant un entretien non directif, une observation in situ, des choix techniques sont opérés : prendra-t-on des notes ? De quel type ? La transaction sera-t-elle enregistrée ? Réécoutée ensuite ? Retranscrite ? Comment les notes seront-elles prises ?

Une grande latitude d’interprétations est rendue possible. La personne qui décrit son monde quotidien découvre de nouvelles relations et de nouveaux modèles en cours d’entretien : le chercheur qui de temps en temps résume ou réfléchit tel un miroir ce qui vient d’être dit, condense en réalité et interprète ce flux de significations. En fait les données ne sont pas « collectées » mais « co-produites ». Attention : la même chose se produit lorsque l’entretien est davantage structuré.

Quel degré de préconception et de structuration une telle instrumentation devrait-elle atteindre ? Plusieurs réponses sont possibles, depuis « pratiquement aucune » jusqu’à « beaucoup » d’instrumentation préalable, bien structurée, en passant par « cela dépend » de la nature de l’étude.

Les instruments préconçus rendent le chercheur aveugle au site. Si les phénomènes ou les constructions sous-jacents les plus importants en jeu sur le terrain ne sont pas repérables à travers l’instrumentation prévue, le chercheur les négligera ou les déformera.

L’instrumentation préalable vise à l’universalité, l’uniformité, la comparabilité. Or ce sont les particularités qui produisent les généralités et non l’inverse.

Toutefois, si on sait ce qu’on cherche, il n’y a aucune raison de ne pas planifier à l’avance le mode de recueil de l’information. L’utilisation d’instruments déjà employés dans les études précédentes est le seul moyen de converser d’une étude à l’autre ; sinon les travaux ne seront pas comparables, excepté sous une forme trop globale. Des instruments communs sont nécessaires pour construire une théorie, pour améliorer les prédictions et pour indiquer la marche à suivre. Une utilisation fonctionnelle d’instruments éprouvés est la meilleure garantie pour obtenir des résultats solides et significatifs. Une instrumentation préalable forte est plutôt à visée confirmatoire avec une visée explicative. L’accent est mis sur une recherche appliquée évaluative, indispensable en recherche multisites. La comparabilité y est importante pour permettre une généralisation ou représentativité importante. Le biais introduit par le chercheur est faible car elle permet finalement d’ajouter par plusieurs méthodes des techniques quantitatives. L’instrumentation forte permet de valider les résultats obtenus entre plusieurs personnes et la généralisation à beaucoup d’autres cas. Les données collectées deviennent beaucoup plus maniables.

Une instrumentation préalable faible permet une description contextuelle riche, elle est exploratoire, à visée descriptive. Elle correspond souvent à études de cas uniques où la comparabilité n’est pas déterminante. Elle est simple et maniable mais la généralisation n’y est pas un objectif en soi. Elle doit être attentive à minorer le biais introduit par le chercheur puisque c’est lui qui choisit ce qui est cherché et recueilli. L’instrumentation faible permet de valider les concepts, le contexte, les interprétations puisque c’est le terrain qui prend la parole. Elle conserve le milieu naturel au mieux.

L’analyse

Trois courants s’entrelacent avant, pendant et après la collecte des données pour constituer l’entité appelée analyse : la condensation des données, la présentation des données et l’élaboration/vérification des conclusions.

Voici une liste de questions à se poser régulièrement :

– L’échantillonnage est-il en cohérence avec le cadre conceptuel et vos questions de recherche ?

– Les phénomènes étudiés seront-ils mis à jour ? Pourront-ils l’être ?

– Votre plan d’échantillonnage favorise-t-il le caractère généralisable de vos résultats soit à travers une puissance conceptuelle ou une forte représentativité ?

– Des descriptions et des explications tangibles peuvent-elles être fournies ? Correspondent-elles à la réalité ?

– Le plan d’échantillonnage est-il réalisable, en termes de temps, d’argent, d’accès aux personnes ressources et de votre propre style de travail ?

– Le plan d’échantillonnage est-il éthique, en termes d’accord consenti, d’avantages retirés, des risques encourus et des relations avec les informateurs ?

L’échantillonnage, dans une étude inter-sites, est presque toujours une expérience éprouvante. Il y a tant de dimensions contraires et d’alternatives possibles de réalisation de ces dimensions que le chercheur peut aisément perdre le contrôle des opérations, se laisser submerger par les multiples possibilités et pour finir décider qu’il est impossible de travailler rationnellement. Il sera alors nécessaire de présenter les possibilités d’échantillonnage sous forme de matrice. Les matrices donnent une vision synthétique des événements, de leur régularité ou de l’émergence d’éléments clés qui changent le cours des choses. Elles sont indispensables pour rendre compte des résultats dans une recherche inter-sites. On y repère, par exemple, le résultat de l’implication des responsables de terrain et des administratifs dans une évolution institutionnelle.

Élaboration et vérification des conclusions

Après la collecte des données, la condensation et la présentation des données, l’élaboration et la vérification des conclusions forment un temps fort de l’activité d’analyse. Dès le début de la collecte des données, l’analyste qualitatif commence à décider du sens des choses, il note les régularités, les « patterns », les explications, les configurations possibles, les flux de causalité et les propositions, ce qui n’empêche aucunement la conservation d’une distance critique. Le chercheur compétent ne s’arrêtera pas à ces conclusions, il doit garder un esprit ouvert et critique. Toutefois, ses hypothèses sont toujours là, d’abord vagues et informes, puis de plus en plus explicites et enracinées, pour reprendre l’expression classique De Glaser et Strauss (1967).

Les conclusions « finales » peuvent n’apparaitre qu’une fois la collecte de données terminée, en fonction des notes de terrain, des méthodes utilisées (pour le codage, le stockage et le recouvrement), du degré de sophistication du chercheur et des exigences du commanditaire. Toutefois elles ont souvent été pressenties depuis le début, même lorsque le chercheur déclare avoir procédé « inductivement ».

Établir des conclusions n’est pas tout. Les conclusions doivent être également vérifiées au fur et à mesure du travail de l’analyste. Cette vérification peut être aussi brève qu’une « arrière-pensée » fugitive traversant l’esprit de l’analyste lors de la rédaction, accompagnée d’un retour rapide aux notes de terrain, ou bien elle peut être rigoureuse et élaborée, étayée par de longues discussions entre collègues visant à développer un « consensus intersubjectif » ou par un travail approfondi de reproduction d’un résultat dans un autre ensemble de données. En bref, les significations qui se dégagent des données doivent être testées quant à leur plausibilité, leur solidité, leur « confirmabilité », en un mot leur validité. Sinon on se retrouve avec des récits intéressants, dont on ignore la véracité et l’utilité.

Conclusion sur la méthodologie de recherche qualitative proposée dans l’ouvrage Analyse des données qualitatives de Miles et Huberman :

Pour réaliser leur ouvrage, Miles et Huberman ont rassemblé et synthétisé de nombreux travaux écrits et ils ont constitué un échantillon de 126 chercheurs qualitatifs et leur ont envoyé un guide d’entretien informel, en leur demandant les méthodes d’analyse des données qualitatives qu’ils utilisent, en les invitant à leur fournir des exemples spécifiques, des preuves et des suggestions. 

Ces auteurs se situent dans la lignée du « réalisme transcendantal », ce qui signifie qu’ils croient que les phénomènes sociaux existent non seulement dans les esprits mais aussi dans le monde réel – et que des relations légitimes et raisonnablement stables peuvent y être découvertes. Le caractère légitime de ces relations vient des régularités et des séquences qui lient les phénomènes entre eux. Ils affirment l’existence et l’importance du subjectif, du phénoménologique, du « rendre signifiant » comme étant au centre de la vie sociale.

Leurs tests n’utilisent pas des lois de portée générale ou la logique déductive inhérente au positivisme classique. Leurs explications sont davantage issues de la façon dont des structures différentes ont produit des événements observés. Ils essaient de rendre compte des événements plutôt que de se limiter à décrire leur déroulement. Ils cherchent un processus individuel ou social, un mécanisme, une structure matricielle des événements que l’on peut saisir afin de fournir une description de la causalité qui régit les forces en présence.

Le réalisme transcendantal appelle à la fois une explication causale et des preuves pour montrer que chaque entité ou événement est un exemple de cette explication. Erikson (1977) dit que les faits sociaux sont imprégnés d’action sociale et le sens social est constitué parce que les gens font dans la vie courante. Ce sens est le plus souvent découvert en étant présent sur le terrain et en observant, avec attention, les gens en leur demandant pourquoi ils font ce qu’ils font…

En raison de cet intérêt pour le sens social, imprégné dans le concret, dans les agissements des individus, les chercheurs qualitatifs sont réticents à voir des attributs de l’agissement extraits de la scène de l’action sociale et sortis de leur contexte.

« Après un partage intense des savoir-faire qui reste essentiel, tout le monde propose au chercheur d’aménager sa méthodologie en fonction des particularités de son contexte. »

Ostéopathie et données qualitatives

Chantal Ropars Ostéopathe DO, Docteure en Psychologie (PhD)

Nous nous inscrivons dans ces présupposés et pensons que les méthodes qualitatives présentées ici sont capables de rendre compte des traitements de patients et des mécanismes à l’œuvre dans ces traitements par ostéopathie.

Exemple d’une recherche qualitative en ostéopathie menée entre 2003 et 2006 :

Notre souhait était de repérer des critères prédictifs de l’efficacité de l’ostéopathie. En fonction de l’expérience acquise, nous avons sélectionné plusieurs critères : la confiance envers le thérapeute, la capacité du patient à se laisser aller pendant le traitement ostéopathique, le rappel à l’esprit de traces mnésiques du traumatisme pendant le soin ostéopathique, sans autre induction que les indices sensoriels produits par le travail tissulaire, l’expression spontanée par le patient d’affects associés, une restauration de la sécurité intérieure et du narcissisme du patient, etc.

Ces éléments d’expérience ont été plus minutieusement observés et analysés avant d’être sélectionnés définitivement après deux années de la recherche dite implicite, temps qui permet d’affiner les hypothèses de départ. Pour échantillonner correctement notre patientèle, nous avons tenté de bien choisir les cas étudiés : les cas typiques où le soin ostéopathique semblait effectivement le plus pertinent, avec la difficulté d’en trouver d’autres, et les cas contraires où le résultat était loin d’être rapide ou évident.

Cela nous a permis de poser l’hypothèse que les troubles mécaniques et douloureux, quand ils s’accompagnaient d’angoisses produites par un traumatisme précis de la vie actuelle d’un sujet, répondaient mieux à l’ostéopathie que les troubles mécaniques et douloureux d’un patient porteur d’une névrose d’angoisse dont les origines premières sont infantiles. Cette observation nous a amené à mieux observer d’autres victimes de traumatismes précis et actuels pour déterminer la population-cible de la recherche.

C’est ainsi que des victimes d’accident de la voie publique ont été recrutées pour continuer notre recherche à la fois qualitative et quantitative. Ce choix nous assurait d’avoir un début de symptômes physiques et psychiques précis et fiable et donc d’effectuer une recherche prospective au plus proche de l’évolution pas à pas des patients. Nous avons sélectionné des victimes dont les douleurs et les scores d’État de Stress post-traumatique étaient encore significatifs, plus de six mois après leur traumatisme, afin de ne pas voler au secours d’une guérison spontanée[21]. Après sélection des candidats, nous avons tiré au sort les patients soignés par deux ostéopathes différents, organisé deux groupes témoins, l’un porteur des mêmes caractéristiques mais qui ne souhaitait pas bénéficier du traitement ostéopathique, l’autre composé d’adultes sans problème de santé physique ou psychique connu.  Après dix consultations d’ostéopathie, avons observé si les différents critères des hypothèses de recherche se trouvaient confirmés ou non. Pour cela, nous avons rédigé, sous forme de cas clinique, l’évolution de chaque patient inclus dans la recherche, avec une étude systématique d’occurrence ou non des critères préalablement choisis. Puis le dépouillement des questionnaires a permis de valider les résultats cliniques et de découvrir une efficacité étonnante sur certains troubles initiaux des patients. Enfin les mesures biologiques ont été interprétées.

Instrumentation :

Par rapport à une prise en charge habituelle en ostéopathie, nous avons ajouté, du point de vue de l’instrumentation faible, le recueil du vécu des patients, entre chaque consultation d’ostéopathie, en leur demandant de noter tout ce qui leur paraissait en lien avec nos soins, du côté physique autant que psychique. Ils ont, pour la plupart, pris plaisir à noter quantités de réactions physiques, douleurs et soulagements, mobilité retrouvée, meilleure vitalité, et parfois même des rêves qui leur semblaient liés. C’était d’une richesse extraordinaire où le chercheur n’intervenait pas. Le support était offert, il s’agissait de petits carnets autocopiants dont les patients ramenaient les feuillets détachables à la consultation suivante, sur base de volontariat seulement. Leur dépouillement a demandé un travail conséquent.

Par ailleurs, l’instrumentation forte et le versant quantitatif de la recherche a été réalisée par

– avant chaque consultation : l’évaluation de la douleur grâce à l’échelle visuelle analogique et le rythme cardiaque,

– avant chaque consultation : le questionnaire de Stress Post-Traumatique et l’Échelle de qualité de vie Mos SF 36,

– une fois au début et à la fin de la recherche : sept questionnaires (Stress de la vie, Dépression, Échelle de Troubles dissociatifs, Échelle d’Alexithymie, Échelle de troubles anxieux non post-traumatiques).

Ces mesures ont rendu possible l’interprétation des données et ont permis de comparer l’évolution des patients, de généraliser certains résultats et de modifier parfois la méthodologie de recherche. Par exemple le score de qualité de vie comprend l’item douleur et, s’il a bien été amélioré, c’était à la condition d’agréger plusieurs résultats afin d’éviter les résultats aléatoires dus à des maladies intercurrentes. Parmi les autres items de l’échelle de qualité de vie, on a observé une amélioration importante de la vie sociale du patient après le traitement d’ostéopathie. Ce résultat n’avait pas été anticipé. Les variations des autres items de l’échelle de qualité de vie ont été conformes à l’attendu : on observait une amélioration conséquente et bien plus forte de la santé psychique lorsque le patient présentait un État de Stress Post-traumatique en début de traitement. Enfin, l’instrumentation forte a compris l’analyse d’échantillons salivaires recueillis avant et après le traitement ostéopathique pour vérifier l’hypothèse d’un retour à la normale des taux de cortisol significativement bas des victimes souffrant d’État de Stress Post-Traumatique. Cette hypothèse-là n’a pas pu être validée.

En choisissant les questionnaires et les tests, le chercheur induit un sens à la recherche. Mais les résultats permettent ainsi de discriminer les résultats généralisables de ceux qui ne le sont pas. On a pu mesurer l’impact du facteur temps du traitement d’ostéopathie relativement aux perturbations de la vie économique, sociale et familiale des patients (maladie familiale, deuils, divorce, mariage, perte de l’emploi, nouveaux accidents, etc.) Cela a montré combien les événements de la vie pondèrent négativement les bons résultats de l’ostéopathie : certes les patients vont mieux, mais c’est aussi parce qu’ils ont rencontré moins de difficultés graves dans leur vie (accident, divorce, chômage) ou que celles-ci ont été résolues (remboursement, rencontre, emploi). La recherche a souligné l’évidence de devoir, en recherche avec des personnes, réfléchir du triple point de vue bio-psycho-social.

En fonction de sa recherche, chaque chercheur sélectionne les questionnaires pour mettre en évidence ce qu’il cherche. Toutefois, en l’absence de projet spécifique, le Professeur Henri Coudanne[22] préconise la description d’un cas clinique (recherche qualitative), adossé à un questionnaire de qualité de vie (aspect quantitatif des résultats permettant l’agrégation des résultats) pour constituer un cadre nécessaire et suffisant afin de valider scientifiquement l’efficacité de l’ostéopathie[23]. Le MOS-SF 36, mis gracieusement à disposition de ses adhérents sur le site de l’AO, est un questionnaire scientifiquement validé à cette fin.

Présentation et agrégation des résultats

En recherches qualitatives, on présente les résultats par des textes narratifs et, plus souvent, par des matrices. Aussi utiles soient-elles dans un contexte d’intervenants multiples, les matrices sont inutiles dans les recherches cliniques intra-site où un seul intervenant s’adapte à des patients dont la demande est aussi peu homogène qu’en ostéopathie.

L’agrégation des résultats a été faite par de nombreux utilisateurs du questionnaire de qualité de vie MOS SF 36. On a pu ainsi remarquer que des tranches d’âge ou des maladies particulières donnent des scores et des évolutions comparables. Ainsi donc, il serait légitime d’agréger des résultats à condition de bien spécifier les critères de sélection et de faire un échantillonnage correct.

Par exemple, on pourrait comparer les patients dans une classe d’âge définie, ou au contraire échantillonner toutes les classes d’âge pour généraliser les résultats. On pourrait choisir des patients dont le score initial à l’échelle de capacité physique serait compris entre telle et telle valeur pour dire qu’on compare l’amélioration des capacités physiques offerte par les soins d’ostéopathie en général. Toutefois, il reste difficile de comparer les patients entre eux car des séquelles chirurgicales autant que du matériel en place rendent certaines améliorations cliniques impossibles.

Une difficulté supplémentaire vient du petit nombre de motifs identiques dans les consultations d’ostéopathie. Par exemple, la prise en charge de plusieurs victimes d’accident de la voie publique, comparables entre elles, demande d’en recruter volontairement car on n’en reçoit pas assez naturellement dans un seul cabinet de soins. Ici, il a été nécessaire de recourir à un service d’urgences hospitalier pour proposer un traitement par ostéopathie à suffisamment de victimes d’accidents graves de la voie publique.

La recherche quantitative en ostéopathie

Nous aimerions conclure cette réflexion sur les données qualitatives en soulignant combien utiliser des données quantitatives pures est chose malaisée pour rendre compte de l’ostéopathie.

En effet, il est extrêmement difficile de comparer l’état clinique des patients, que ce soit de façon globale ou du point de vue des troubles corporels qui motivent les consultations. Rappelons aussi l’utilité d’une recherche prospective, c’est-à-dire au plus proche du moment où apparait le trouble du patient. Il faudrait attribuer par randomisation deux traitements en cross-over, c’est-à-dire soigner la moitié des patients, d’abord par ostéopathie puis par une autre technique, et parallèlement soigner des patients comparables du point de vue échantillonnage par la même autre technique, puis par ostéopathie. Enfin il faudrait comparer les résultats du point de vue quantitatif en estimant si l’ostéopathie a mieux soigné ou non que l’autre technique des patients estimés comparables.

La difficulté de mener des recherches cliniques quantitatives valides devrait encourager les ostéopathes à rédiger des cas cliniques qui, faute de prouver l’efficacité de l’ostéopathie, expliquent ce qui se passe dans les consultations et montreront, au fur et à mesure de leur parution, les troubles qui sont habituellement bien traités par cette technique de soin.

Après cette première étape de description de cas typiques de réussite des soins d’ostéopathie, il sera utile de décrire des cas cliniques contraires, invalidants ou exceptionnels, comme nous l’avons proposé en début de ce document.

Échantillonnage :

Pour pallier la difficulté du petit nombre de patients comparables et porteurs des mêmes troubles dans un seul cabinet d’ostéopathie, on pourrait échantillonner les cas sur plusieurs sites, voire plusieurs praticiens, dans une étude multicentrique. Toutefois la grande disparité d’approches techniques et une grande variabilité dans les habiletés manuelles et les qualités relationnelles avec la patientèle rend cette recherche très délicate. Il conviendrait de rendre comparables les deux populations prises en charge ; voici quelques exemples de critères : cabinet privé ou prise en charge institutionnelle, ce qui inclue le tarif des soins ostéopathiques, la durée et l’espacement de ces soins et les conditions de vie susceptibles d’influencer la capacité à rester dans la recherche (emploi du temps professionnel, monoparentalité et assistance aux parents et/ou enfants, moyens financiers pour se rendre sur le lieu de la recherche, etc.).

Ainsi, si une étude multicentrique était tentée, la quantité de critères pouvant amener à décider qu’il est impossible de travailler rationnellement, comme évoqué plus haut, il serait alors indispensable de présenter les possibilités d’échantillonnage sous forme de matrice.

En conclusion

En recherche qualitative, la validité et la fiabilité de l’instrument reposent largement sur les compétences du chercheur. Fondamentalement, c’est une personne – plus ou moins fiable – qui observe, interviewe et enregistre tout en modifiant les outils au fur et à mesure des besoins de la recherche.

Relier les données qualitatives et quantitatives permet la confirmation et le recoupement des données les unes aux autres, approfondit l’analyse et fournit plus de détails pour initier de nouvelles façons de penser en portant une attention particulière aux surprises et aux paradoxes. Cela permet de « faire tourner les idées dans tous les sens », pour donner une perspective renouvelée.

Quatre exemples de cas cliniques

Bruno Ducoux, Ostéopathe DO – Marie Eckert, Ostéopathe DO – Pierre-Luc L’Hermite, Ostéopathe DO et docteur en Droit (PhD) – Chantal Ropars, Ostéopathe DO et docteure en Psychologie (PhD)

Exemple 1 : Tonia

1) Motif de consultation

Tonia consulte pour des cervicalgies datant de 15 jours, consécutives à un accident de bus.

2) Présentation

Tonia est une jeune femme d’une trentaine d’années, distinguée, fine, d’abord assez réservé, sérieuse et aussi souriante. Elle me semble volontaire et travailleuse, acharnée à corriger des copies pendant les quelques minutes d’attente au cabinet, curieuse de l’inconnu et dotée d’un esprit d’analyse et de synthèse performant dans son approche de cette inconnue pour elle : l’ostéopathie. Sa profession – chercheuse-enseignante – l’encourage à entrer dans la cohorte.

3) Adresse

Tonia m’est adressée par un patient qui est aussi chercheur-enseignant. Etonnée de son choix d’emblée tourné vers l’ostéopathie, Tonia me dit sa confiance en l’adresseur. Il est vrai que ce dernier fait partie d’une famille où l’ostéopathie a été utilisée à de nombreuses reprises par plusieurs de ses membres. Ils ont développé une bonne connaissance de ses indications.

4) Traumatisme

Tonia a été victime d’un accident de bus assez grave à l’étranger. Après avoir vérifié que son ami allait bien, elle s’est hâtée de sortir par peur de voir le bus prendre feu. Puis commence pour tous une longue attente dehors dans la nuit et le froid. Elle attend allongée et n’ose pas bouger car elle a très mal au cou et craint qu’il y ait une fracture. Son inquiétude augmente au fur et à mesure. La placidité et le fatalisme des voyageurs locaux la déconcertent et l’agacent. Il n’y a aucun blessé grave dans cet accident.

5) Premiers soins

Arrivée à l’hôpital local, la radio commence à la rassurer. On lui administre quelques antidouleurs et calmants pendant une journée et une nuit d’observation.

6) Traitement d’ostéopathie

Le traitement interviendra 15 jours après l’accident. Nous ferons ensemble 5 séances espacées d’environ 3 semaines. Elles intéressent essentiellement l’axe central (sacrum, colonne, tête), l’ensemble du membre supérieur droit et la ceinture scapulaire. C’est Tonia qui instaure l’arrêt du traitement. J’accepte, avec le sentiment que le plus important est fait. Je l’encourage à revenir si des séquelles se révélaient ultérieurement.

7) Évolution de la douleur

La douleur est évaluée par l’échelle d’évaluation analogique (EVA) au début de chaque séance. Pour demander la cotation, la question est toujours la même : « et si vous deviez évaluer votre douleur actuellement, entre 0 = aucune douleur et 10 = la pire douleur que vous puissiez imaginer, à combien la mettriez-vous en ce moment ? ». Quand le patient hésite, je lui montre l’échelle analogique.

Tonia montrera des scores de début de séance successivement à 3, 2, 2, 0, 1.

La douleur repassera de 1 à 0 pendant la 5^ème séance. Par commodité, je remplacerai désormais le terme « séance (s) » par le sigle « Sc ».

Les modalités de la douleur sont aussi importantes :

– Sc1, douleur continue, suffisamment forte pour limiter la rotation de la tête.

– Sc2, douleur à 5 si elle tourne trop vite la tête, 2 si elle la tourne lentement, 1 si elle ne la tourne pas. Douleur majorée au lever et au coucher.

– Sc3, douleur davantage à la flexion de la tête qu’à la rotation. Toujours majorée aux levers/couchers. Soulagée par la douche.

– Sc4, la douleur s’est transformée en une crainte du mouvement.

– Sc5, la crainte s’est transformée en raideur occasionnelle.

Nous retiendrons enfin avec intérêt qu’une semaine après Sc1 des sensations occasionnelles de décharge électrique ont cessé.

8) Évolution de la qualité de vie (SF-36)

Note pour la lecture des figures SF-36 : la figure montre des colonnes de couleur regroupées dans des cases différentes munies d’initiales. Ces initiales disposées sous les colonnes correspondent aux différents critères étudiés par le questionnaire SF-36.

5 séances et 2 contrôles (séries 4 et 7) pendant le traitement d’ostéopathie

 Ajout du contrôle série 8 pour le suivi long à terme 4 années plus tard

Les critères seront rappelés sous chacune des figures des différents patients.

–          (PF) Activité physique (Physical Functioning) : l’échelle mesure les limitations des activités physiques telles que marcher, monter des escaliers, se pencher en avant, soulever des objets et les efforts physiques importants et modérés.

• (RP) Limitations dues à l’état physique (Role Physical) : mesure la gêne due à l’état physique, dans les activités quotidiennes, mesure les limitations de certaines activités ou la difficulté pour les réaliser.
• (BP) Douleurs physiques (Bodily Pain) : mesure l’intensité des douleurs et la gêne occasionnée.
• (GH)Santé perçue (General Health) : auto-évaluation de la santé en général, résistance à la maladie.
• (VT) Vitalité (Vitality) : auto-évaluation de la vitalité, de l’énergie, de la fatigue.
• (SF) Vie et relations avec les autres (Social Functioning) : mesure les limitations des activités sociales dues aux problèmes de santé physique et psychique.
• (MH) Santé psychique (Mental Health) Auto-évaluation de la santé psychique : anxiété, dépression, bien-être (bonheur) ?
• (RE) Limitation due à l’état psychique (Role Emotional) Mesure la gêne, due aux problèmes psychiques, dans les activités quotidiennes : temps passé au travail moins important, travail bâclé.
• (HT) Évolution de la santé perçue (Health Transition) Évolution de la santé perçue comparée à un mois avant.

Chaque colonne peut varier sur une échelle de 0 à 100, où 0 est le pire score, 100 le meilleur.

Une couleur – toujours la même – est attribuée à chaque séance, dont les dates sont mentionnées sous la figure. Les questionnaires étant renseignés en début de séance, ils reflètent l’état du patient avant traitement du jour. Les colonnes/séances sont disposées de gauche à droite par ordre chronologique. Ici, les colonnes correspondant aux séries 4, 7 et 8 ne correspondant pas à des séances mais à des questionnaires remplis au domicile pour observer l’évolution de la patiente.

9) Analyse du SF-36 de Tonia

Du point de vue physique, nous pouvons observer, chez Tonia, une amélioration des symptômes assez typique d’un traitement par ostéopathie. En effet le mieux est progressif et constant du point de vue des 3 sous-critères « activité physique, retentissement physique et douleur ».

Etant donné que le délai de 15 jours qui sépare l’accident de la première consultation est court il est difficile de discriminer l’effet du temps (qui permet une guérison spontanée progressive) de l’action de l’ostéopathie. Ce sera plus facile lorsque le traumatisme sera vieux de plusieurs années. Je soulignerai seulement ici la rapidité et la régularité de la progression du retour à l’état de santé. C’est généralement ainsi que l’ostéopathie signe son action sur les symptômes du corps quand le psychisme n’entrave pas le travail du corps. Le fait que la douleur ne soit pas tout à fait au maximum du score possible confirmerait notre sentiment que le travail n’est pas allé vraiment jusqu’au bout.

Les scores de santé perçue et de vitalité me paraissent plus bas ce que j’aurais coté par mon approche clinique de Tonia. Elles me surprennent.

Du point de vue psychique, le léger doute de Tonia en Sc3, consécutif à son inquiétude de voir les douleurs persister, se remarque sur la courbe GH (santé perçue) qui montre un très léger fléchissement. La vitalité et le fonctionnement social, qui signent plutôt un problème psychique, déclinent légèrement en dernière période, mais je n’ai aucune idée de la cause car je n’ai pas revu la patiente.

10) Confiance et sécurité intérieure

L’ostéopathie, par le travail tissulaire et le cadre qu’elle produit, semble progressivement restaurer, en cas de peur, un sentiment de confiance et de sécurité intérieure. Tonia a un esprit de chercheur et j’ai tenté de lui offrir mes connaissances à l’œuvre dans l’ostéopathie du point de vue mécanique pour que nous puissions échanger en Sc1. En Sc2, je lui narrai quelques cas de traitement pour qu’elle puisse percevoir l’intrication psy/corps. C’est au cours de cette séance que le traumatisme semblera se digérer le plus si on en croit sa forte parasympathicotonie et les borborygmes. La qualité de la relation et la confiance accordée à l’adresseur lui permettront en tous cas de se laisser aller pendant les Sc1 et Sc2, ce qui m’était indispensable pour traiter sa région cervicale. En Sc3 Tonia s’inquiète de la persistance de ses douleurs mais il était difficile de savoir s’il s’agissait d’un doute sur la technique, sur mes capacités de thérapeute ou sur sa capacité de recouvrement de la santé en tant que patiente. Cela m’a fourni, en tous cas, l’occasion de lui donner une interprétation de sa douleur basée sur mon expérience : la violence du choc me semblait compatible avec la quantité et la durée de la douleur sans menace d’altération durable dans l’avenir. Les fluctuations me semblaient normales et compatibles avec le travail tissulaire nécessaire à la rééquilibration de l’ensemble des structures entre elles. Puis nous avons parlé de concepts physico-chimiques potentiellement à l’œuvre et il me semble que nous avons alors mutuellement éprouvé un amusement dans nos échanges qui parvenaient à être précis à partir d’horizons si différents.

En Sc4, j’apprendrai que c’est sa propre sensation de libération de tensions pendant un travail d’épaule en Sc3 qui lui a permis de prendre le relais de confiance en la technique elle-même. Enfin, il me semble qu’elle apprécie en Sc5 ma légèreté quand elle me fait part de sa décision d’arrêter là le traitement. Cela aussi semble lui donner confiance.

11) Le retour du traumatisme

Tonia n’hésitera jamais à parler de son accident. En revanche, sa réserve première lui fait raconter l’événement de façon plutôt anecdotique et dire « qu’elle n’a pas eu très peur sur le coup » en Sc1. Aussi est-ce avec beaucoup d’intérêt qu’en Sc4, lorsqu’elle évoquera spontanément son traumatisme, je l’écouterai vraiment replonger dans l’épisode traumatique, parler de sa peur du feu, de la fracture cervicale, de sa colère contre le peu de réactivité des autres voyageurs, des secours inexistants et de ses craintes de devoir abréger le voyage. Elle évoquera de nouveau ce trauma en Sc5, pour constater finalement qu’elle se sent prête à refaire dans l’avenir des voyages en bus.

12) Conjonction lieu/temps/niveau de conscience

Je soutiens l’hypothèse que l’ostéopathie produit un mécanisme spontané de retour tridimensionnel sur le traumatisme, mécanisme psychique comparable au mécanisme corporel de retour tissulaire sur le traumatisme. Quand il a lieu, ce mécanisme semble réduire les processus d’évitement contribuant au maintien du traumatisme psychique. J’ai eu l’impression que ce retour sans angoisse sur le traumatisme du triple point de vue du lieu (conscientisation du corps traumatisé), du temps (reviviscence de l’épisode traumatique) et du niveau de conscience (dissociation identique à la dissociation traumatique) s’est particulièrement bien manifesté chez Tonia. Les évocations spontanées du traumatisme en Sc. 4 et 5 vont en ce sens. Le grand avantage qu’il y a à laisser le patient évoquer spontanément les sujets qu’il souhaite est de pouvoir observer le travail psychique à l’œuvre.

13) Bilan

Tonia ne me semble ni dans le déni, ni dans l’évitement. Elle n’évoque aucun trouble neuro-végétatif, aucune dissociation ou intrusion post-traumatique chronique non plus. Aussi, avec ou sans ostéopathie, il ne me semble pas qu’elle était menacée d’état de stress post-traumatique (ESPT). Le travail qui s’est effectué m’est apparu très principalement d’ordre mécanique tissulaire. Aussi je me suis réjouie de cette prise en charge précoce ; elle ne m’a pas paru tout à fait aboutie sur le plan corporel. Mais le désir d’autonomie de la patiente m’a semblé légitime et à satisfaire. Quant au plan psychique, les quelques craintes résiduelles de Tonia me semblaient pouvoir s’effacer avec le temps. J’ai eu confirmation de cela lors du bilan à 4 ans qui a montré une amélioration de tous les scores du SF36, tant physiques que psychiques.

Au cours des séances, je n’ai pas su grand-chose de la vie de Tonia : elle a évoqué un métier très stressant et beaucoup d’heures de travail pour cette période. Je n’ai posé aucune question et c’est avec surprise que j’ai appris finalement qu’elle souffrait de réactions physiques d’alarme et d’une difficulté à l’endormissement au début de la prise en charge. Elle n’en avait pas parlé alors, ce qui n’a rien changé au traitement ni à son succès. 

Exemple 2 : Monsieur T.

1) Motif de consultation

Je reçois Mr T. Il vient en consultation pour une lombalgie aiguë depuis quatre jours apparue lors d’une chute à vélo à faible vitesse dans une ruelle en se heurtant au rétroviseur d’une voiture stationnée sur le côté. Son accident n’était pas à l’origine d’une grande traumatologie, sinon des contusions superficielles au poignet droit et le souffle coupé par sa chute. Il ne présente pas de TC ou de PC, ni d’ailleurs de symptômes associés.

2) Présentation du patient : âge, famille, métier, spécificités relationnelles d’emblée avec l’ostéopathe

Mr T. a 27 ans, cisgenre, plutôt heureux dans une vie manifestement équilibrée à tous les niveaux. Il est ingénieur, célibataire, sans enfants.

3) Adresse : comment il est arrivé jusqu’à nous ?

Mr T. est venu par bouche à oreille.

4) Motif de consultation : ce qui s’est passé, historiquement

Il a déjà connu des épisodes de lombalgies récidivantes qui semblent plutôt dépendantes de l’intensité qu’il met dans la pratique de la danse swing (lindy hop), qu’il pratique par ailleurs depuis cinq ans. Les pratiques occasionnelles sont asymptomatiques alors que les pratiques intenses et répétées semblent corrélées à la manifestation d’épisodes lombalgiques, au nombre de huit à ce jour étalées sur les trois dernières années. Celles-ci sont habituellement prises en charge par des ostéopathes.

Le patient ne présente pas d’antécédents médicaux particuliers sinon des manifestations allergiques saisonnières qui ont parfois fait l’objet de prises ponctuelles d’antihistaminiques.

La lombalgie était modérément invalidante présentant un tableau clinique évoquant davantage une gêne fonctionnelle à la latéroflexion active à gauche et à la rotation homolatérale du tronc. Le patient m’avait indiqué ne pas être friand de techniques « structurelles » recourant à des actes de manipulation. Il avait eu une expérience ancienne avec un ostéopathe qui avait réalisé un thrust dorsal qui lui avait fait peur et avait entrainé des douleurs pendant quelques jours. Ses prises en charges ultérieures avec un autre praticien lui avaient donné satisfaction sans que le professionnel ai dû recourir à ces actes « anxiogènes » dont il précise systématiquement qu’il ne souhaite pas en bénéficier.

5) Premiers soins car on n’est pas toujours consultés en première intention et il peut y avoir des médicaments et d’autres prises charge

Mr T. n’a pas eu d’autres prises en charge.

6) Traitement d’ostéopathie, avec l’espacement entre deux, et l’évolution physique, psychique, familiale et /ou sociale, et relationnelle avec le thérapeute (transfert et contre-transfert)

Lors de mes tests et de mes investigations j’arrive à la conclusion que L2 présente une dysfonction somatique récalcitrante. En effet, après avoir tout fait pour essayer de résoudre cette problématique avec des techniques variables à différents endroits de l’organisme impliquant les muscles, divers tissus conjonctifs et le système nerveux, la dysfonction persiste. La sensation du patient se corrèle à ma frustration puisqu’il me confie qu’il « sent bien qu’il y a toujours quelque chose qui bloque ». Je suis alors partagé entre l’envie de convaincre mon patient de l’opportunité de réaliser une technique structurelle, l’envie de continuer à travailler pour absolument tenir compte du souhait qu’il m’a initialement confié de ne pas y recourir. Mon raisonnement se trouve également charrié par les essais cliniques récents dont j’ai pris connaissance qui proposent que, quoi qu’un ostéopathe fasse au cours de sa consultation, qu’il soit précis ou imprécis, global ou non-global, il obtient des résultats sensiblement identiques à une personne qui réaliserait une consultation manuelle factice. Il faut ajouter que les effets spécifiques se situent entre 19 et 34%. Ce sentiment d’hésitation m’invite à réfléchir sur l’intérêt de recourir à une technique plus impactante et donc aussi plus dangereuse pour le patient, bien que rien ne le contre-indique cliniquement, alors que les résultats à grande échelle suggèrent que cela en reviendrait sensiblement au même. En étant habité de ces dilemmes, je finis par décider de proposer au patient de réaliser une technique structurelle sur L2. En lui proposant cela, j’étais conscient qu’il serait probablement surpris de mon initiative et qu’il refuserait naturellement en l’état. Pour contourner cet écueil vraisemblable, je lui propose plutôt de décomposer l’acte manipulatif et qu’à tout moment il puisse décider d’arrêter le processus pour lui donner la sensation (réelle au demeurant) d’avoir la maîtrise sur le déroulement de la technique. En le positionnant délicatement, tout en veillant aux expressions de son visage par-delà son masque qui m’empêchait de deviner les mimiques de son visage, je prends conscience qu’aucune difficulté ne s’immisce à ce stade. Une fois en position, je lui propose de mimer la réalisation de la technique pour qu’il ait une idée la plus proche de la réalité des étapes et de ce que cela impliquerait pour lui. À l’issue de ce déroulement que j’ai essayé de rendre le plus pédagogique possible, il me confie qu’il se sent désormais prêt à essayer. Je lui répète qu’à tout moment il peut me dire qu’il souhaite changer d’avis jusqu’au mouvement impulsif. Je réalise la technique lors de laquelle un bruit conséquent se manifeste ainsi qu’un soulagement manifeste du patient relativement immédiat. Il souhaite se relever et se pencher en avant pour s’auto évaluer. Ses tests semblent concluants. Il me remercie chaleureusement.

7) Évolution de la douleur

Pas de nouvelles à ce jour

8) Évolution de la qualité de vie

Pas de nouvelles à ce jour

9) Évolution des items spécifiques de la recherche

Pas de recherches en cours

10) Conclusion sur la prise en charge de ce patient, pour quels motifs la prise en charge a été un succès ou non, et dans quels secteurs de la demande

En discutant avec lui lors du remplissage de ma fiche clinique, nous évoquons sa mauvaise expérience. Celle-ci venait en réalité d’un défaut de préparation du praticien qui a eu pour conséquence une surprise qu’il qualifie de désagréable. Celle-ci lui a laissé par la suite un mauvais souvenir et une représentation qu’il définit désormais comme « erronée » de l’acte manipulatif, bien qu’une technique sur le rachis dorsal soit différente de celle que nous venions d’effectuer sur le rachis lombaire.

Exemple 3 : Madame A

1) Présentation du patient (date de naissance, environnement familial, statut professionnel, ancienneté de la prise en charge, sport et hobbies)

Madame M.A née en 1957 ; 2 enfants ; retraitée ; était conseillère dans le secteur de l’emploi.

Madame A est une patiente suivie en ostéopathie depuis de nombreuses années, qui pratique la danse, la méditation et aime la poésie.

2) Motif de consultation (ancienneté et modalités d’apparition des symptômes, avis du médecin traitant et antécédents médicaux)

Elle a pris rendez-vous pour des douleurs lombaires gauche diffuses qu’elle connait depuis longtemps, qui la gênent dans sa vie quotidienne et quand elle reste longtemps assise en méditation. Son médecin lui a parlé de côlon irritable. Elle a inscrit ces épisodes douloureux dans sa vie quotidienne mais se demande si l’ostéopathie pourrait l’aider à s’en débarrasser.

Parmi ses antécédents, elle évoque deux accouchements, deux fils dont elle est fière. Elle parle de son travail de conseillère dans le secteur de l’emploi ; pendant de nombreuses années, elle a écouté les personnes en difficulté, tout en étant contrainte par une organisation compliquée dans son milieu professionnel. Elle est maintenant à la retraite.

Première consultation 13 octobre 2020 :

Madame A. est une personne qui parait très accueillante, curieuse et discrète. Elle s’entretient physiquement et mentalement, par la danse et la méditation. Elle aime également lire.

3) Description des tests, interprétation des tests et questionnement du thérapeute avant le traitement

Pour l’examen clinique, je demande à la patiente de se déshabiller légèrement, de façon que je puisse évaluer mes tests tout en restant dans un cadre éthique pour elle et pour moi.

Mon hypothèse clinique n’est pas d’appliquer une recette à partir de symptômes et du syndrome de côlon irritable posé en médecine allopathique mais de me poser la question : Que puis faire pour répondre à la problématique de cette personne avec l’œil de mon esprit ?  Ou Si j’étais à sa place, quelle serait mon attente ?  Quels sont les mécanismes en jeu que je peux décoder ? Quels outils vont me servir en fonction de ma boite à outils encore bien incomplète pour être pertinent et efficace ? Comment être facilitateur et servir de fulcrum, de point d’appui, pour que se révèlent ses mécanismes d’autoguérison ?

Je commence l’examen de la patiente en la regardant marcher, se déshabiller, puis sa statique debout ; je pose mes mains sur les épaules et le sommet de la tête pour évaluer sa globalité, sa relation par rapport au temps : est-elle retenue par le passé ? Y-a-t-il une différence quand elle ferme les yeux ? Comment s’enracine-t-elle dans le sol ? Quels schémas posturaux se manifestent sous mes mains ? Quelles indications vont guider le schéma thérapeutique que je vais mettre en place ?

Puis, je lui demande de s’allonger sur le dos sur la table de traitement. Je vais vers les pieds et continue à observer « avec les yeux de l’esprit » les nombreuses informations perceptuelles qu’elle partage avec moi sans y prêter attention. Elle peut continuer à parler et échanger avec moi. L’aspect relationnel a besoin d’être approprié et pertinent.

4) Traitement ostéopathique : ce que le praticien ressent, puis fait, en fonction de quels signes, dans quel but, avec quelles réactions corporelles et neurovégétatives du patient.

Je pose mes mains sur les pieds en quête d’informations mécaniques, fasciales, émotionnelles ou métaboliques. S’en suit une évaluation manuelle, un scanner, du corps entier. Je teste la mobilité et motilité articulaires, viscérale, crânienne. Une incidence émotionnelle sera, pour moi, des tensions globales des tissus sous les mains, comme sur une peau de tambour. Une information plus métabolique, pathologique sera une sensation de ralentissement, de chaleur pathologique, de non-réponse qui va m’orienter tout de suite à poser les limites de mon intervention et éventuellement d’orienter le patient vers un médecin pour un diagnostic médical.

Ici, je perçois un ralentissement au niveau du ventre, qui déséquilibre l’axe central vers la gauche et la fesse gauche est plus contractée, posée plus profondément sur la table.

J’observe également la respiration ventrale, thoracique et thoracique haute. Il semble que la partie centrale du diaphragme vers le plexus cœliaque est plus tendue, ce qui correspond, pour moi, à une incidence sur le system nerveux autonome et donc plus émotionnelle.

J’ai noté, en étant sur les membres inférieurs, que la circulation de retour semble gênée, une sensation de tissus infiltrés qui signe, pour moi, une gêne dans le retour veineux ou lymphatique dans le petit bassin. La motilité pelvienne semble globalement restreinte. Je note un changement de respiration de la patiente quand je mets les mains sur son diaphragme pelvien, signe de connexion avec le système limbique, de mémoire émotionnelle active.

La position de la tête de la patiente sur la table est légèrement plus enfoncée au niveau de la partie droite de l’occiput. La patiente a fermé les yeux ; les traits de son visage sont détendus. Je sais qu’elle a l’habitude de méditer et donc de solliciter les ondes cérébrales « alpha » plus propices à la détente et au contact avec la visualisation.

Mes mains sur le bas ventre vers la gauche, je ressens que je peux aller plus en profondeur, la direction et la profondeur sont en lien avec le rythme de mes mains ; c’est une danse ; la patiente bouge légèrement en s’enroulant sur la fosse iliaque gauche. Je suis les mouvements des fascias en visualisant le mieux que je peux les éléments anatomiques, les différents plans tissulaires. Pour moi, les fascias sont également fluidiques et suivent les qualités des liquides. Il ne semble pas possible de comprimer un liquide mais des éléments de compression peuvent permettre une réorganisation moléculaire, Sous les mains, je ressens des rythmes, des températures, des picotements qui sont autant d’informations palpatoires qui remontent à mon cerveau pour interprétation. Puis, je perçois une syntonisation, une sensation de calme dynamique sous mes mains mais également plus largement dans la pièce. Les yeux fermés de Madame A. laissent voir des mouvements rapides, signe pour moi d’une connexion avec des images ou des sensations.

5) Demande du praticien vers le patient de dialogue pendant le traitement ostéopathique au sujet de son vécu psychique du point de vue émotionnel du moment ; ou demande par le praticien vers le patient de se centrer sur un symbole, une sensation du corps.

C’est à ce moment-là que je demande aux patients de verbaliser et entamer un dialogue, non seulement tissulaire et cellulaire, mais verbal, à condition de rester dans cette connexion « limbique » et non revenir à un échange de mots « corticalisés » qui sont de la compétence des psychologues.

Madame A. verbalise le souvenir d’un événement personnel ancien qu’elle pensait avoir déjà résolu. Je sens le relâchement et le bien être habiter ses tissus sous mes mains. Je prends bien soin de rester présent et me centrer sur mon cœur accueillant ces mots sans les interpréter ni les juger. Comme chez les enfants, je vois un magnifique sourire « aux anges » sur le visage de Mme A.

Je demande intérieurement ce que je dois faire maintenant, je mets une couverture sur le bas de son corps et mes mains sont amenées vers son cœur. Je ressens de la lumière et de la chaleur, peut-être les photons sécrétés par le cœur puis cette sensation se dissout dans tout le corps et englobe la pièce. Je me souviens des enseignements des John Upledger et Jim Jealous sur la dynamique de santé et de Vie qui se propage quand le « médecin intérieur » du patient a fait son travail.

Je demande à Mme A. si nous avons autre chose à faire, elle me dit qu’elle est très bien et me remercie. 

6) Proposition du praticien vers le patient que ce dernier décrive son vécu de la consultation en vue de publication avec son autorisation

Sachant que Mme A. sait bien écrire, je lui propose de décrire son vécu de la consultation :

J’arrivai dans la pièce et dis que ça allait, juste une contracture du côté gauche du corps et l’intestin, contracté et souffrant depuis quelques temps mais je suis habituée, cela fait si longtemps. L’ostéopathe me prend les pieds et soulève les jambes, il va tout de suite au bon endroit des douleurs puis peu à peu vient au ventre. Je sens ses mains qui parcourent les endroits crispés de l’intestin, il s’arrête longuement à certains endroits.

Il me demande depuis quand cet intestin irritable, je lui réponds que je l’associe à un évènement douloureux de ma jeunesse, un avortement à l’âge de vingt ans, avortement médicalisé mais sans anesthésie à l’époque.  Quelques temps plus tard, j’ai ressenti une tension en haut du colon gauche puis depuis de fréquentes colites.

Il poursuit son travail et son cheminement et me demande ce qui me vient. Il me vient des mots  » Pardonne-toi » et puis, peu à peu, mais très lentement, très subtilement, il me vient de la peine, de l’amour et de la compassion pour cette jeune fille de vingt ans, si naïve, si ignorante, si seule, si désorientée et au fond terrassée par l’évènement de cet enfant arrivé fortuitement, dont elle ne pouvait pas s’occuper mais dont elle se sentait si coupable de se séparer car c’était la vie.

Il me vient que, le cœur ouvert, quelque chose en moi peut la prendre dans ses bras et la réconforter. Je la sens lentement prendre forme et se lever de moi comme cette âme représentée sur les tableaux des peintres et qui se lève du corps allongé. Je sens que cette jeune fille que je fus était douloureusement restée tissée, entrelacée dans les replis de mon ventre, de mon corps, de ma chair, de mon cœur et de mon être. Par sa présence intense et son travail de guidance juste du toucher dans le corps, l’ostéopathe aide à ce qu’elle se libère de ses chaînes et qu’un pardon lui soit accordé. Je ressens alors de la chaleur dans les entrailles, une douceur, des larmes et une grande émotion. Comme un soulagement, un allègement…

À la fin de la séance, je dis qu’un enseignement m’a été donné : toutes les personnes en moi qui à certains moments de ma déjà longue vie se sont senties souffrantes, impuissantes, coupables et bafouées, il est possible de s’en occuper, d’en prendre soin, de les entourer et de les embrasser. C’est un chemin de réconciliation, d’accomplissement et de plénitude…Cela passe par le patient déliement et dénouement des nœuds du corps et du toucher dans toutes les dimensions visibles et invisibles de soi-même. 

Deuxième consultation le 12 Janvier 2021

2bis) Motif de consultation

Madame A. a demandé un nouveau rendez-vous car elle ne se sent pas bien alors qu’elle avait beaucoup apprécié la précédente consultation.

Je la remercie de m’avoir envoyé son vécu à travers des mots qui m’ont touché et incité à continuer sur ce beau chemin de l’ostéopathie alors que j’aurais déjà dû prendre ma retraite ! Madame A. m’encourage à ne pas prendre ma retraite et de continuer à faire du bien.

3 bis) Description des tests, interprétation des tests et questionnement du thérapeute avant le traitement

J’utilise le même protocole que pour la précédente consultation.

À l’examen debout avec une main sur sa tête et l’autre main en face du thorax, je perçois qu’elle est déséquilibrée si elle ferme les yeux. Pour moi, ce déséquilibre postural signe qu’elle doit être aidée pour retrouver son axe de santé et de vitalité. Mme A. me dit qu’elle est inquiète avec la COVID et les difficultés de la société actuelle ; elle est inquiète pour un de ses fils, jeune médecin travaillant à l’hôpital et confronté à ces malheurs. Elle craint qu’il attrape ce virus.

Je l’encourage à sentir la puissance de femme centrée sur le cœur, dans sa dimension verticale, existentielle. Je ressens un changement de respiration sous mes mains et ma main sur le sommet de la tête est comme repoussée vers le plafond. Elle n’a plus besoin de mon appui même les yeux fermés.

Je lui propose de s’allonger ensuite sur la table de traitement. À l’examen global, en scannant le corps, je ressens un déséquilibre entre le diaphragme thoracique et pelvien : une main sur le sacrum et une main sur le sternum, je laisse les tissus se rééquilibrer pendant que Madame A. baille et modifie sa position sur la table. Je suis vigilant à rester présent au traitement dans mes mains mais également dans tout mon corps en conscience.

4bis) Traitement ostéopathique : ce que le praticien ressent, puis fait, en fonction de quels signes, dans quel but, avec quelles réactions corporelles et neurovégétatives du patient.

Je me positionne alors assis à la tête, une main occipitale et une main sur le sternum. Deux perceptions différentes en termes de rythme et de profondeur tissulaire semblent lutter. Madame A. change encore de respiration, les mouvements rapides des yeux accompagnent ce changement. Je ne perçois pas ma main crânienne comme évaluant les os crâniens ni les sutures, ni les méninges, ni le tissu cérébral mais une sensation fluidique non locale que je connais. Je ressens un calme dynamique, une sensation de bien-être, de plénitude qui me remplit chaque fois de joie.

5bis) Demande du praticien vers le patient de dialogue pendant le traitement ostéopathique au sujet de son vécu psychique du point de vue émotionnel du moment ; ou demande par le praticien vers le patient de se centrer sur un symbole, une sensation du corps.

Je demande à Madame A. si elle va bien, si elle a des images, des sensations, elle me répond qu’elle se reconnecte à elle-même, qu’elle se sent bien.

6bis) Proposition du praticien vers le patient que ce dernier décrive son vécu de la consultation en vue de publication avec son autorisation

Je lui propose de terminer la consultation et de bien vouloir, comme la dernière fois, mettre par écrit son vécu.

Je lui explique que nous avons besoin d’écrire des « cas cliniques » pour prouver notre expérience qui est singulière et unique. Il est si difficile de faire accepter notre travail dans le milieu médical actuel alors que les patients plébiscitent l’ostéopathie. Notre approche de la santé est positive, écologique, efficiente et renforce le lien social. Madame A. approuve, me remercie, est d’accord pour que nous mettions par écrit ces deux rencontres.

Voici son témoignage à la suite de cette deuxième consultation :

J’arrive chez l’ostéopathe tendue, le corps contracté, douleurs musculaires de tout le côté gauche depuis plusieurs semaines. En pleine épidémie de Covid, gagnée par l’anxiété, je me sens désaxée et souffrante. 

L’ostéopathe travaille d’abord sur moi debout. Je prends appui sur lui, il travaille à plusieurs endroits du haut du corps. Peu à peu, je retrouve l’équilibre, je me ressens un peu plus au centre de moi-même.

Puis couchée, il travaille sur le bas et le milieu du corps puis sur le lien entre le bas et le haut du corps, je ressens son attention, sa concentration, son partage très subtil. Cela se délie, résiste, se contorsionne et respire. Cela lâche en moi, difficilement au début puis lentement, cela se recentre. Il me vient  » il me rend mon axe et ma couronne dorée ». Le travail se poursuit longtemps et je me sens peu à peu baignée comme dans une substance lumineuse, de plus en plus lorsque le travail se fait sur le crâne et la tête.  Je me ressens à la fois dans mon axe et comme ayant retrouvé ma vraie substance qui ne m’avait jamais quittée mais dont je m’étais éloignée. C’est le sens qui me vient à l’esprit. Comme si je pouvais voir et raconter l’histoire de mon propre éloignement de moi-même.

Au fond, l’ostéo par sa pratique m’a ramenée à ma vraie demeure. Je baigne alors dans une lumière douce et apaisée.  La sensation du corps s’est adoucie, comme replacée au bon endroit, dans quelque chose de plus grand. Je me dis  » c’est là ta nature, ne la perds pas, ne t’éloigne pas ».  Des espaces de corps et d’âme plus subtils ont été réactivés, régénérés.

Je suis partie de chez lui déliée, reliée, comme reconstruite, retrouvant une énergie qui me quittait peu à peu. 

Exemple 4 : Emma

1) Problématique du cas :

Essai de prise en charge ostéopathique d’un cas d’hypertension oculaire.

2) Contexte de la prise en charge

Emma est une patiente que j’ai déjà vue au cabinet il y a environ 10 ans pour des douleurs lombaires résistantes et chroniques. À l’époque, elle présentait déjà un tableau symptomatologique bien plus important que de simples douleurs lombaires mais ne connaissant que cette possibilité de l’ostéopathie. Elle était venue sur le conseil d’un ami, sans trop savoir à quoi s’attendre, ni espérer vraiment trouver là une amélioration de ses douleurs. Outre le soulagement de la lombalgie, les traitements avaient alors également soigné ses acouphènes et ses céphalées fréquentes. Ces bons résultats l’avaient enchantée et c’est donc dans un contexte de confiance déjà établi que je la revoie.

3) Motifs de consultation

Emma revient au cabinet car elle a à nouveau mal au dos. Au fil de l’entretien, elle me parle également d’un problème important d’hypertension oculaire pour lequel elle est proche de l’échappée thérapeutique et qui l’angoisse énormément.

Après deux séances ayant permis de résoudre son motif de consultation initial, je lui propose, de continuer un traitement pour essayer de soulager l’hypertension oculaire.

En effet, j’ai lu peu de temps auparavant un article sur l’hyperpression intraoculaire d’Alain Andrieux, ostéopathe DO, paru en 1986 dans le journal Ostéopathie, thérapie manuelle,[24] dans lequel l’auteur propose une hypothèse ostéopathique quant à l’hypertension oculaire et relate des réussites dans ces prises en charge. Or, j’ai remarqué lors des deux séances faites précédemment que ma patiente présente de nombreuses restrictions de mobilité dans les zones citées par A. Andrieux.

J’explique à ma patiente les raisons qui me poussent à lui faire une telle proposition ainsi que l’incertitude que j’ai d’arriver à l’aider. Du fait que la proposition de ce traitement est à mon initiative, je lui propose de faire cette prise en charge gratuitement. Nous nous mettons d’accord sur une prise en prise en charge de 4 rendez-vous, à une semaine d’intervalle.

En effet, il me semble d’une part qu’un suivi rapproché sera plus lisible pour moi en termes d’impact clinique et d’autre part, qu’au vu de l’importance de ses restrictions tissulaires, un travail intensif peut être pertinent. La patiente étant d’accord, c’est dans ce contexte que nous allons commencer ces soins.

À noter que pour ce traitement, je vais donc changer ma façon de procéder à un traitement ostéopathique en réfléchissant au moyen d’un modèle étiopathologique préétabli et en me laissant donc moins guider par les ressentis corporels.

4) L’hypothèse ostéopathique du traitement :

L’hypothèse ostéopathique développée par A. Andrieux quant à l’étiologie ostéopathique de cette pathologie repose sur plusieurs considérations :

D’une part, il s’appuie sur des données médicales qui expliquent que l’hypertension oculaire peut avoir pour origine un déséquilibre du système ortho-parasympathique qui régule la dilatation des fibres pupillaires.

D’autre part, il s’appuie sur une observation anatomique des points clés de passage des contingents de fibres sympathiques et parasympathiques, qui peuvent donc être des zones de lésions ostéopathiques ayant un impact sur ce problème.

Il relève que les zones de contraintes mécaniques pouvant entretenir « une stimulation de la dilatation pupillaire se situent :

– principalement de la 7ème à la 4^ème vertèbre thoracique par action directe sur les rameaux communicants blancs, sur les ganglions thoraciques et particulièrement le ganglion stellaire, ou sur le cordon gris remontant vers la colonne cervicale ;

– sur cordon cervical sympathique ;

-sur le ganglion cervical supérieur situé en regard de C2 ;

– sur le trajet des fibres qui aboutissent à l’œil par le chemin du nerf nasal (apex pétreux, sinus caverneux, fente sphénoïdale). »

5) Description du cas :

Emma, 63 ans, retraitée depuis peu, présente, outre les douleurs lombaires chroniques déjà mentionnées, des acouphènes depuis près de 15 ans, soignés une fois par l’ostéopathie, revenus et re-soignés par les dernières séances, des céphalées temporales droites fréquentes, des épisodes rares de migraine ophtalmique et des troubles du sommeil depuis très longtemps. Asthmatique, elle souffre de bronchite chronique sur un terrain immunitaire fragile. Elle prend un traitement de fond pour l’asthme, ainsi qu’un traitement antihypertenseur depuis 5 ans.

Elle est suivie depuis 8 ans pour une hypertension oculaire, qui n’a pour origine ni un problème médicamenteux, ni une suite de traumatisme oculaire, ni une pathologie associée à un syndrome plus généralisé. Son traitement a été modifié plusieurs fois. Elle prend aujourd’hui un traitement très fort de gouttes contre la tension oculaire, 3 fois par jour, qu’elle supporte très mal car celles-ci provoquent une inflammation et une rétraction des paupières. Et même ainsi la tension reste haute et le risque d’échappée thérapeutique est important.

Ce qui me parait intéressant est qu’à considérer l’ensemble de ses problèmes de santé, il semble que l’hypothèse ostéopathique de dysfonctions dorso-cervicales affectant la régulation sympathique/parasympathique puisse être retenue pour nombre d’entre eux. C’est donc là que je choisi de concentrer mes efforts, les tests ostéopathiques confirmant la perte de mobilité de cette zone.

6) Déroulé des séances :

> 1ere séance :

Au test, je trouve une restriction globale de l’axe crânio-sacré. Le sacrum notamment donne une sensation de densité importante, probablement en lien avec une chute très ancienne mais très violente. J’ai déjà travaillé à ce niveau lors des précédentes séances mais il en reste encore quelque chose. Le crâne, quant à lui, donne la sensation d’être très tendu et trop léger dans mes mains. La tête est posée très en extension sur la table, se conjuguant en cela à une attitude cyphotique importante en position debout. L’axe des membranes dure-mériennes donne une forte sensation de tension. Je ne trouve de jeu ni dans l’axe vertical, ni dans l’axe antéropostérieur. La respiration est de faible amplitude avec une limitation en inspiration de la mécanique du grill costal. Sur la table, la patiente est calme mais très attentive.

Je commence par essayer de travailler les zones clés du crâne pour le passage du nerf nasopharyngé (zones orbitaires, temporaux, plancher crânien), ainsi que les vertèbres dorsales hautes qui sont très peu mobiles. Mais je dois me rendre à l’évidence que rien n’avance durant cette séance et je décide donc de revenir à une prise en charge ostéopathique plus souple par rapport au modèle théorique que j’essaie de suivre, tout en ayant bien pour objectif de rendre leurs mobilités aux dorsales hautes. Je reprends donc mon travail depuis un traitement visant l’axe cranio-sacré de manière plus globale : technique de sacrum intra-osseux, travail des sacro-iliaques, technique de membrane dure-mérienne en position assise de Viola Frymann. Je termine en reprenant un travail sur les os orbitaires (zygomatiques, maxillaires, os nasaux/lacrymaux).

> 2^ème séance :

Suite à l’expérience de la séance précédente, je continue à rester dans le ressenti tissulaire pour organiser ma prise en charge tout en visant les zones indiquées dans l’article de A. Andrieux.

Je reprends le travail fait à la précédente séance pour aller plus loin dans le relâchement tissulaire. Au ressenti palpatoire, le sacrum paraît moins dense ; en revanche il n’y a toujours presque aucun jeu sur l’axe dure-mérien. Je reprends donc la technique dure-mérienne assise. À mesure que la mobilité semble revenir, il apparait une immobilité importante de l’hémithorax droit. Le crâne est toujours difficile à travailler, la base notamment étant beaucoup trop en extension. Je me concentre sur un travail thoracique et respiratoire, avec toujours pour objectif de libérer les vertèbres thoraciques hautes. Je commence ensuite à travailler l’axe crânio-sacré au niveau des cervicales et pour finir je reprends un travail sur les os de l’orbite.

> 3^ème séance :

À ma grande surprise des résultats apparaissent déjà. Ma patiente prend toujours ses 3 gouttes intraoculaires journalières mais ses globes oculaires ne sont plus aussi durs et cela est très évident au test palpatoire.

Je reprends donc à nouveau mon travail sur l’axe dure-mérien et sur la cage thoracique qui m’apparaissent encore trop peu mobiles. Mais surtout, je travaille durant cette séance sur les cervicales basses et l’orifice supérieur du thorax, afin d’essayer d’assouplir et de détendre les zones anatomiques où se situent les ganglions cervicaux.

Je recommence ensuite un travail du crâne, qui reste dans mon ressenti toujours aussi tendu et en extension. Cependant, il me semble que je commence à percevoir dans mes mains une réponse tissulaire plus franche à mes propositions de déroulement tissulaire. Je peux ainsi commencer un bon travail autour des os temporaux.

> 4^ème séance :

Non seulement ma patiente me dit que ses yeux sont moins tendus, mais en plus elle m’annonce avoir arrêté une de ces prises de gouttes, ce qui a arrêté l’inflammation des paupières. Ses yeux sont très sensiblement moins durs à la palpation que lors des précédentes séances mais je lui demande tout de même de se mettre très vite en rapport avec son ophtalmologue avant de prendre une telle décision.

Au test, l’axe dure-mérien me semble avoir retrouvé « de l’élasticité ». Il commence à y avoir une amélioration sensible dans la mobilité des vertèbres thoraciques mais surtout des vertèbres lombaires. La mobilité de la cage thoracique est meilleure et ma patiente me confirme d’ailleurs qu’elle a l’impression de respirer plus librement.

Je reprends donc mon travail sur la base de crâne et les os orbitaires.

> Résultats :

À la fin de ces 4 séances, ma patiente est si contente qu’elle me demandera de continuer le travail. Son ophtalmologue confirmera une normalisation de sa pression intraoculaire avec deux gouttes par jour.

7) Réflexions sur le cas clinique :

La prise en charge d’Emma semble avoir apportée une confirmation à l’hypothèse ostéopathique formulée par Alain Andrieux quant à l’hypertension intraoculaire. Les zones anatomiques logiquement proposées dans son hypothèse étaient bien en restriction de mobilité chez Emma et leurs normalisations semblent pouvoir être mises en corrélation avec la diminution de la pression intra oculaire.

Il est cependant à noter que l’amélioration de la mobilité de ces zones n’est pas advenue en suivant simplement le modèle proposé. Il a été nécessaire de rechercher par la palpation et le ressenti de quelle façon « atteindre » ces zones qui ne s’offraient pas spontanément au travail ostéopathique pour pouvoir aider Emma. Dans ce cas, le travail du sacrum semble avoir été chez elle la clé permettant d’obtenir la détente des membranes dure-mérienne, avant de travailler plus précisément les zones citées. Ainsi, même si les dysfonctions correspondent, l’adaptation du modèle au patient a été nécessaire.

La rapidité de l’amélioration, qu’Alain Andrieux mentionnait également dans son article, nous a cependant surpris au vu de l’ancienneté du problème, qui, parfois, est un facteur d’allongement des prises en charge. Reste à savoir si les bénéfices obtenus lors de ces séances s’avéreront pérennes…

Pour plus de facilité, ce document est téléchargeable ici

Notes

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[1]Article L. 1110-5 du Code de la santé publique.

[2]Article L. 1110-3 du Code de la santé publique.

[3]Article L. 1111-2 et L. 1111-7 du Code de la santé publique.

[4]Définition du métier, Référentiel d’activités et de compétences, Annexe de l’arrêté du 12 décembre 2014 relatif à la formation en ostéopathie.

[5]Loi n° 2014-201 du 24 février 2014 portant diverses dispositions d’adaptation au droit de l’Union européenne dans le domaine de la santé.

[6]Décret n° 2016-994 du 20 juillet 2016 relatif aux conditions d’échange et de partage d’informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs social et médico-social et à l’accès aux informations de santé à caractère personnel.

[7]Compétence 1 prévues à dans l’annexe de l’arrêté du 12 décembre 2014 relatif à la formation en ostéopathie.

[8]Ibid., Compétence 2.

[9]Ibid., Compétence 3.

[10]ROPARS Chantal, De l’importance de publier des cas cliniques en ostéopathie, in ApoStill 26-27. Paris, Le Révérend Imprimeurs, 2017.

[11]Ibid., Compétence 3.

[12]Ibid., Compétence 5.

[13]MERLEAU-PONTY Maurice, Phénoménologie de la perception, Réédition de 1945, Paris, Gallimard, 2014.

[14]FERY-BLANCO Cécile et al., « Mucinose dermique faciale associée à un cancer médullaire de la thyroïde sporadique métastatique », La Revue de Médecine Interne, vol 27, 2006.

[15]STEICHEN Olivier, La médecine factuelle et les rapports de cas in FAGOT-LARGEAULT Anne (dir.), L’émergence de la médecine scientifique, op. cit., p.237.

[16]GRATEAU Gilles et al., « Accidents hémorragiques graves lors d’un traitement par héparine de bas poids moléculaire. A propos de deux observations », La Revue de Médecine Interne, vol18, 1997.

[17] ATLAN Henri, Cahier A la recherche du réel. http://www.droit-de-suite.com/index.htm

[18] CASTAREDE Marie-France, L’entretien clinique à visée de recherche, in L’entretien Clinique. Sous la dir. de Colette CHILAND, Paris, PUF, 1983.

[19] DOLTO Françoise, L’image inconsciente du corps, Paris, Seuil, 1984.

[20] et dans la recherche qui est menée

[21] BLANCHARD E.B., HICKLING E.J. Albany MVA Project in After the crash. American Psychological Association, Washington, DC 2003.

[22] Professeur des Universités, Chirurgien des hôpitaux (Orthopédie Adultes), CHRU Nancy, Service de médecine légale et droit de la Santé.

[23] Intervention d’Henri Coudanne, 29.11.2016 : Parcours de soins et parcours de santé : la place des ostéopathes aux côtés des professionnels de santé. Sciences Po Paris, Chaire Santé.

[24] A. ANDRIEUX, Hyperpression intraoculaire, dans Ostéopathie Thérapies manuelles, éditions Atman, n°22, juin 1986.